Bombas de infusión intratecal de opioides para dolor crónico oncológico y no oncológico / Intrathecal opioid infusion pump for chronic cancer and non-cancer pain

CONTEXTO CLÍNICO: El dolor crónico es considerado el tercer problema de salud a nivel mundial, con uma prevalencia de hasta 30% de la población general. Según el proyecto Carga Global de Enfermedad (GBD, su sigla del inglés Global Burden of Disease), el dolor lumbar y de cuello fue la primera causa de discapacidad entre adultos de 25 a 64 años durante el 2015 en la mayoría de los países latinoamericanos entre los que se encuentra la Argentina. El dolor crónico no oncológico, la causa más frecuente de dolor crónico, es definido como um dolor de más de seis meses de duración causado por patologías que no amenazan la vida del paciente. Afecta a aproximadamente el 20% de la población, reportando el 40% de ellos um control inadecuado. El tratamiento del dolor no oncológico es multidisciplinario, comprendiendo alternativas como los analgésicos, fisioterapia, asistencia psicológica, bloqueo nervioso y en algunos casos corrección quirúrgica de la causa. El tratamiento analgésico es habitualmente escalonado e incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), paracetamol y/o opiáceos, con o sin medicación adyuvante. TECNOLOGÍA: La administración intratecal de opioides permite alcanzar los mismos niveles de analgesia usando dosis menores; la relación de las dosis de morfina requeridas para las vías oral-parenteral comparadas con las vías epidural-intratecal es de 300-100 a 10-1. Si bien al utilizar menores dosis, los efectos adversos dosis dependientes disminuyen, la administración intratecal trae aparejados eventos adversos específicos del dispositivo (malfuncionamiento, desplazamiento, rotura del catéter o la bomba) y de la vía de administración (meningitis química o infecciosa, alteraciones psiquiátricas, depresión respiratoria), lo que sumado a los altos costos hace que sea elegida sólo cuándo las otras vías han fallado. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura delas bombas de infusión intratecal de opioides para dolor crónico oncológico y no oncológico. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((intrathecalpump*[tiab] OR IntrathecalDrugDeliverySystem*[tiab]) AND (chronicpain[tiab] OR cancerpain[tiab] OR noncancerpain[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos revisiones sistemáticas realizadas por la agencia de ETS de Ontario (Canadá), que evaluaron la eficacia del uso de bombas implantables de administración intratecal de opioides para el tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico. Para ambas, se buscaron estudios publicados entre enero de 1994 y marzo de 2014, seleccionando aquellos que hubieran comparado a las bombas con tratamiento estândar (farmacológico y no farmacológico) con 12 meses de seguimiento como mínimo para el dolor no oncológico y de tres meses para el oncológico. CONCLUSIONES: Escasa evidencia de moderada calidad metodológica sugiere que el uso de opioides intratecales en pacientes con dolor oncológico se asocia a menor toxicidad debido al uso de dosis menores, con similar control del dolor que el tratamiento médico convencional com opioides. Escasa evidencia de baja calidad metodológica sugiere que con el uso de opioides intratecales se alcanzaría una mayor reducción del dolor que con el tratamiento médico en pacientes con dolor no oncológico. Tanto las guías de prácticas clínicas como las políticas de cobertura relevadas contemplan este tratamiento para pacientes con dolor intratable o toxicidad inaceptable que han fallado a las alternativas convencionales y que han mostrado buena respuesta a la prueba de administración intratecal de opioides.

Inhibidores de la angiogénesis (bevacizumab - ranibizumab) en glaucoma neovascular y neovascularización corneal / Angiogenesis inhibitors (bevacizumab - ranibizumab) in neovascular glaucoma and corneal neovascularization

CONTEXTO CLÍNICO: Se denomina glaucoma a un grupo de enfermedades oculares caracterizadas habitualmente por un daño en el nervio óptico, frecuentemente asociado a una presión intraocular (PIO) elevada. Constituye la segunda causa de ceguera en el mundo luego de las cataratas. Existen formas primarias idiopáticas y formas secundarias que pueden deberse a uveítis, trauma, terapia con glucocorticoides, o retinopatías vasoproliferativas. El glaucoma de ángulo abierto, se caracteriza por una pérdida progresiva del campo visual. Su prevalencia es inferior al 1% en los individuos menores de 55 años de edad y alcanza el 4% a los 80 años de edad. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la visualización del nervio óptico con el fondo de ojo para evaluar la neuropatía. También se recurre a estúdios funcionales como el campo visual computarizado. El glaucoma de ángulo estrecho ocurre en pacientes con cierta predisposición anatómica. Entre las causas secundarias se encuentran la proliferación vascular del iris, que puede observarse en retinopatías proliferativas como la retinopatía diabética, y que se denomina glaucoma neovascular (GNV). El tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en primera instancia es de tipo farmacológico tópico, luego terapia fotodinámica (TFD) y por último cirugía, que puede consistir en uma técnica denominada trabeculectomía y tratamiento combinado con mitomicina c para evitar la cicatrización. TECNOLOGÍA: El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea la interacción entre el VEGF-A y sus receptores (VEGF-1 y VEGF-2), inhibiendo la formación de nuevos vasos sanguíneos. Para el tratamiento del GNV, el bevacizumab se administra en forma intravítrea, y para el tratamiento de la NVC se administra en forma tópica, subconjuntival, o intraocular. La dosis para tratamiento de glaucoma neovascular es 1,25 mg administrado por inyección intravítrea una vez al mes. Ranibizumab es el fragmento Fab del mismo anticuerpo utilizado para crear bevacizumab, pero se une al VEGF-A con afinidad significativamente mayor. Al igual que el bevacizumab, inhibe la formación de nuevos vasos sanguíneos. Los efectos secundarios más comunes son la hemorragia conjuntival, dolor ocular, flotadores vítreos, aumento de la PIO e inflamación intraocular. Se recomienda una dosis de 0,5 mg administrada en forma intravítrea, una vez al mes para el tratamiento del glaucoma neovascular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de Inhibidores de la angiogénesis (bevacizumab y ranibizumab) en GNV y la NVC. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes estrategias: (Glaucoma, Neovascular[Mesh] OR Glaucom*[tiab]) AND (Bevacizumab[Mesh] OR Bevacizumab[tiab] OR Avastin[tiab] OR Ranibizumab[Mesh] OR RhuFab[tiab] OR Ranibizumab[tiab] OR Lucentis[tiab]). (Corneal Neovascularization[Mesh] OR Corneal Neovasculari*[tiab] OR Corneal Angiogenesis[tiab]) AND (Bevacizumab[Mesh] OR Bevacizumab[tiab] OR Avastin[tiab] OR Ranibizumab[Mesh] OR RhuFab[tiab] OR Ranibizumab[tiab] OR Lucentis[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: En relación al tratamiento del glaucoma neovascular se incluyeron dos RS, un ensayo clínico no aleatorizado, una serie de casos, una evaluación de tecnología sanitaria y dos políticas de cobertura. En relación al tratamiento de la neovascularización corneal se incluyeron una RS, un ECA, uma guía de práctica clínica y dos políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el bevacizumab comparado con placebo podría tener cierta efectividad para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma neovascular, aunque los datos son inciertos. Al compararlo con mitomicina c como adyuvante de la cirugía de trabeculectomía, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la disminución de la presión intraocular. Evidencia de baja calidad indica que el ranibizumab no produciría cambios significativos en la presión intraocular al aplicarlo en pacientes con glaucoma neovascular. Las guías de práctica clínica relevadas consideran al bevacizumab como una opción entre otras como la terapia fotodinámica o la cirugía. No se encontraron guías que recomienden el uso de ranibizumab. Los financiadores estadounidenses relevados brindan cobertura del bevacizumab a pacientes con glaucoma neovascular. Sólo una de ellas brinda cobertura de ranibizumab para esta indicación. En cuanto al tratamiento de la neovascularización corneal, evidencia de muy baja calidad muestra que el bevacizumab podría reducir el área de neovascularización, aunque no necesariamente esto se traduciría en beneficios clínicos concretos, y no demostró ser superior a otras alternativas terapéuticas como la terapia fotodinámica. No se encontraron estudios que comparasen ranibizumab con los tratamientos habituales. Por estos motivos las guías de práctica clínica no suelen considerarlo como una alternativa y los financiadores de salud estadounidenses relevados no prestan cobertura por considerar estos tratamientos como experimentales.

Agentes biológicos y tofacitinib en artritis reumatoidea / Biological agents and tofacitinib in rheumatoid arthritis

CONTEXTO CLÍNICO: La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad reumática crónica de etiología desconocida caracterizada por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. En nuestro país la prevalencia oscila entre 0,94 a 1,97 cada 1.000 personas. La tasa de incidencia estimada es de 18,5 casos cada 100.000 personas-año siendo mayor en mujeres (25,2; IC 95%: 22,4 - 28,0) que en hombres (8,8; IC 95%: 6,8 - 10,8). La AR tiene un curso lentamente progresivo que provoca destrucción articular, discapacidad y aumento de la mortalidad, siendo objetivos fundamentales el diagnóstico e inicio temprano del tratamiento, para lograr la remisión o al menos disminuir su actividad.4 El tratamiento se basa en el uso de drogas modificadoras de la enfermedad (DMAR); utilizándose inicialmente las convencionales (DMARc), entre las que se destaca el metotrexate (MTX). En los casos de respuesta inadecuada al primer y/o segundo tratamiento instaurado, existen otras opciones terapéuticas, como diferentes agentes biológicos y el tofacitinib. LA TECNOLOGÍA: El adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y golimumab son terapias biológicas que inhiben al factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), un mediador proinflamatorio que es en parte responsable del daño articular en la AR. El infliximab se administra en forma endovenosa, en semana cero, dos, seis y luego cada ocho semanas; la dosis inicial es 3 mg/kg. Los otros cuatro anti-TNF se administran en forma subcutánea: adalimumab 40 mg cada dos semanas; etanercept 50 mg por semana; certolizumab pegol 400 mg semana cero, semana dos y cuatro y luego 200 mg cada 15 días o 400 mg por mes; golimumab 50 mg por mes. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de diferentes agentes biológicos (adalimumab, abatacept, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, tocilizumab) y tofacitinib para el tratamiento de la artritis reumatoidea. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Therapy/Broad[filter]) AND (biological disease modifying antirheumatic drugs OR tofacitinib AND rheumatoid arthritis). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, diez guías de práctica clínica, tres ETS, cinco informes de políticas de cobertura. Una RS con meta-análisis de la Colaboración Cochrane publicada en 2016, (79 ECAs; n=32.874 pacientes) mostró que los agentes biológicos asociados a MTX u otros DMARc producen una mejoría en los signos y los síntomas de la enfermedad significativamente superior respecto al comparador (generalmente MTX) según los criterios de respuesta del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR, su sigla del inglés American College of Rheumatology, más detalle en el Anexo I), observándose una mayor probabilidad de lograr una respuesta ACR 50 (RR 2,71; IC 95%: 2,36 - 3,10). La probabilidad de alcanzar una respuesta ACR 50 de los diferentes agentes anti-TNF (OR 3,23; IC 95%: 2,75 ­ 3,79), otros agente biológicos no anti-TNF (OR 2,99; IC 95%: 2,36 ­ 3,74) y el tofacitinib combinados con MTX fue siempre superior al comparador (OR 3,75; IC 95%: 2,35 ­ 5,43). Basados en comparaciones directas, el uso de agentes biológicos combinado con MTX u otros DMARc, también se asoció con un incremento en la proporción de pacientes que lograron la remisión de la enfermedad. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab y tofacitinib, son efectivos para controlar la actividad de la artritis reumatoidea y mejorar la función física en aquellos pacientes con enfermedad activa y respuesta inadecuada o intolerancia a drogas modificadoras convencionales. No existe clara evidencia de que una droga sea superior a otra. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan su indicación en pacientes con enfermedad activa moderada a severa, con falla o intolerancia a una o más drogas convencionales y, para algunas de ellas, ante respuesta inadecuada a un primer agente biológico. Los agentes financiadores de salud relevados prestan cobertura a todas o a la mayoría de estas terapias en estos grupos de pacientes.

Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 / Bariatric surgery to treat obesity with a body mass index (BMI) less than 40 kg/m2

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2 ); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidad grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidad grado III o mórbida (IMC , igual o mayor a 40 kg/m2). Tanto el sobrepeso como la obesidad se encuentran entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial, estimándose que fallecen cerca de 3,4 millones de adultos por exceso de peso, y que el 44% de la carga de enfermedad de la diabetes y el 23% de la carga de enfermedad de la cardiopatía isquémica pueden atribuirse al exceso de peso. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2013) reportó una prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 años de 37% y de obesidad del 20,8%, siendo más afectadas las personas entre 50 y 64 años, y los de menor nivel de instrucción; además la Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2012, el 28,5% y el 5,9% de los adolescentes entre 13 y 15 años tienen sobrepeso y obesidad, respectivamente. Según el Instituto Nacional contra la Discriminación (INADI), la obesidad es una enfermedad estigmatizada y es la segunda causa de discriminación en Argentina. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es habitualmente multidisciplinario incluyendo modificaciones del estilo de vida y actividad física en todas las categorías, y en pacientes seleccionados farmacoterapia y cirugía. En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (P.M.O) las prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 que cumplan con ciertos requisitos (edad de 21 a 65 años, más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable, estabilidad psicológica). Se postula que la cirugía bariátrica podría tener un rol en el tratamiento de la obesidad en personas con IMC menor a 40 kg/m2. TECNOLOGÍA; Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Esta puede clasificarse en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) mecanismo restrictivo, en el que se limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastía con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) mecanismo malabsortivo, en el que se reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mecanismo mixto, que implica una combinación de mecanismo restrictivo y malabsortivo (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal menor a 40 kg/m2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Bariatric Surgery[Mesh] OR Bariatric Surger*[tiab] OR Metabolic Surger*[tiab] OR Stomach Stapling[tiab] OR Gastric Bypass[Mesh] OR Gastric Bypass[tiab] OR Roux-en-Y[tiab] OR Gastroileal bypass[tiab] OR Gastrojejunostom*[tiab] OR Gastroplasty[Mesh] OR Gastroplast*[tiab] OR Vertical-Banded[tiab] OR Vertical Banded[tiab] OR Jejunoileal Bypass[Mesh] OR Jejunoileal bypass[tiab] OR intestinal bypass[tiab] OR Ileojejunal bypass[tiab]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2[Mesh] OR Diabetes Mellitus[tiab] OR Metabolic Syndrome X[Mesh] OR Metabolic Syndrome X[tiab] OR Obesity[Mesh] OR obesity[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, un reporte de ETS, cinco GPC, y diez informes de políticas de coberturas. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico en relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2 La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 para el tratamiento de la diabetes / Glucagon-1-like peptide receptor agonists for the treatment of diabetes

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina, la prevalencia global de diabetes mellitus (DM) y/o hiperglucemia en mayores de 18 años es 9,8% (IC 95%: 9,1 - 10,4), atribuyéndosele aproximadamente el 5% de las defunciones anuales. El abordaje terapéutico de la enfermedad incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Los pacientes con DM tipo 1 (DMT1) requieren la inyección diaria de insulina desde el momento del diagnóstico. En pacientes con DM tipo 2 (DMT2) el primer escalón consiste en iniciar tratamiento con metformina, asociada a dieta y ejercicio. En aquellos pacientes que no logran un control adecuado, el siguiente escalón consiste en añadir un segundo fármaco oral, siendo de elección las sulfonilureas. En aquellos pacientes que no logran alcanzar los objetivos de glucemia a pesar del tratamiento con doble terapia, el tercer escalón consiste en iniciar insulinoterapia, o en caso de problemas para la insulinización, se considera apropiado añadir un tercer fármaco de uso oral. Se postula el uso de agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) para el tratamiento de los pacientes con DMT2. LA TECNOLOGÍA: Los arGLP-1 constituyen un grupo farmacológico conocidos como incretín-miméticos. Los mismos se unen y activan el receptor sobre las células beta del páncreas estimulando la secreción de la insulina y disminuyendo la de glucagón. En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) autorizó la comercialización de tres arGLP-1: exenatida, lixisenatida, y liraglutida. Todos han sido aprobados para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de DMT2 que no han alcanzado un control glucémico adecuado con el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina basal junto con la dieta y el ejercicio. La vía de administración es subcutánea, difiriendo en el intervalo de administración (exenatida dos veces por día, lixisenatida y liraglutida una vez por día). Otros tres arGLP-1: exenatida de liberación prolongada, albiglutida y dulaglutida se encuentran autorizados en los Estados Unidos y Europa. Semaglutida y taspoglutida aún no están autorizados. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline. y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. En PubMed se utilizó el filtro metodológico terapéutico, y la estrategia de búsqueda incluyó el nombre genérico de la tecnología a evaluar y de la indicación para la que se solicitó la evaluación. En CRD (University of York - Centre for Reviews and Dissemination) la estrategia de búsqueda incluyó solamente al nombre genérico de la tecnología. En Tripdatabase, en los sitios web de financiadores de salud y en los buscadores genéricos de internet se buscó con el nombre de la tecnología. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron siete RS, dos ECAs, nueve GPC, y siete informes de políticas de cobertura en relación al uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. Un meta-análisis de comparaciones indirectas (38 estudios, n= 34.685) y cuatro RS que evaluaron el uso de liraglutida (nueve ECAs, n=4.657), lixisenatida (14 ECAs, n=6.156), y exenatida (una RS de 17 ECAs, n=2.924; otra RS de seis ECAs, n= 2.135) informaron que su utilización en el tratamiento de pacientes con DMT2 que no lograron alcanzar los objetivos terapéuticos con tratamiento habitual se asoció a un mayor descenso en los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), glucemia en ayunas y peso corporal, y a una mayor probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% en comparación con el uso de placebo. La reducción de la HbA1c y la glucemia en ayunas no fueron estadísticamente significativas al comparar liraglutida con glimepirida, y exenatida versus sulfonilureas o insulina. Tampoco se encontraron diferencias significativas al comparar la probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% de cualquiera de ellas con metformina, insulina, sulfonilureas o tiazolidinedionas. El uso de cada una de ellas se asoció a un incremento en el riesgo de efectos adversos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea e hipoglucemia) y la probabilidad de abandonar el tratamiento. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la adición de liraglutida al régimen de tratamiento habitual en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad vascular y HbA1c mayor a 7%, disminuiría la mortalidad global y de origen cardiovascular. En pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, evidencia de alta calidad también muestra que la incorporación de liraglutida u otros agonistas del receptor de GLP-1 a un esquema de metformina (2o escalón), sulfonilureas (3o escalón) y medidas higiénico-dietéticas disminuiría la concentración de HbA1c en aproximadamente entre 0,4 y 1% sin impacto en la mortalidad al compararlo con placebo. La utilización de este grupo de drogas trae aparejado un incremento en el número de efectos adversos a nivel intestinal, como nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, y en la tasa de abandono. En este contexto, las guías de práctica clínica los recomiendan dentro de las alternativas de tratamiento a partir del 3o escalón en aquellos pacientes adherentes que no han podido alcanzar los objetivos terapéuticos, o en líneas anteriores en aquellos que sean intolerantes o presenten contraindicaciones para el uso de metformina o sulfonilureas.

Cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular / Percutaneous closure of patent foramen ovale for stroke prevention

CONTEXTO CLÍNICO: El foramen oval permeable (FOP) es una alteración cardíaca congénita presente en aproximadamente el 25% de los adultos. La presencia del FOP favorece el cortocircuito de derecha a izquierda ya que comunica ambas aurículas. En la mayoría de las personas su presencia es hallada de manera casual, sin ninguna repercusión clínica. Se ha relacionado al FOP con diferentes cuadros clínicos como el accidente cerebro vascular (ACV) embólico, el síndrome platipnea-ortodesoxia (disnea e hipoxemia en ortostatismo), la embolia gaseosa en los buzos o las migrañas. El ACV es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a largo plazo. En Estados Unidos ocurren anualmente alrededor de 795.000 ACV, siendo recurrentes aproximadamente la cuarta parte de ellos. Alrededor del 25% de los ACV se consideran criptogénicos, esto significa que no se logra identificar la causa; el porcentaje sube al 50% si se toma en cuenta a las personas menores de 55 años. La prevalencia de FOP en pacientes con ACV criptogénico es más alta que en los pacientes con ACV por otras causas y puede ascender hasta el 66%. Actualmente, no se recomienda el tratamiento del FOP para la prevención primaria del ACV, ya que no se lo considera una causa primaria. En lo que respecta a la prevención secundaria, las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento médico con antiagregantes, anticoagulantes o el cierre percutáneo del FOP. Se postula que el cierre percutáneo del FOP tendría ventajas por sobre el tratamiento médico en la prevención del ACV. TECNOLOGÍA; El cierre percutáneo del FOP se realiza en general a través de la vena femoral bajo guía fluoroscópica y ecografía transesofágia o ecocargiografía intracardíaca. Los dispositivos están formados por dos discos unidos por un cuello compuestos por una malla de nitinol. Existen diferentes medidas para adaptarse al tamaño del defecto, siendo siempre el disco izquierdo de mayor diámetro. Se coloca desplegando primero el disco auricular izquierdo, y luego de ubicarlo sobre el tabique interauricular se despliega el derecho. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((Foramen Ovale, Patent [Mesh] OR Patent foramen oval* [Tiab]) AND (Shunt closure [tiab] OR closure [tiab] OR medical therapy [tiab] OR treatment [tiab])))) AND ((Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti]))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un meta-análisis y un análisis agrupado de ECAs, tres guías de práctica clínica y cuatro políticas de cobertura. No se hallaron estudios que evaluaran el cierre percutáneo del FOP para la prevención primaria del ACV. Tanto el meta-análisis de Li de 2015 como en análisis agrupado de Kent de 2016 incluyeron los mismos tres ECAs que compararon tratamiento médico (antiagregantes o agentes antiplaquetarios) con el cierre percutáneo del FOP con Amplatzer PFO Occluder® (dos ECAs) o con el dispositivo STARFlex (sistema de ocusión tipo paraguas, no fabricado actualmente) en 2.303 pacientes menores de 60 años con antecedentes de ACV o accidente isquémico transitorio. El seguimiento los estudios fue de 2 a 8 años. En análisis se realizó según intención de tratar en ambas publicaciones. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención secundaria del accidente cerebro vascular sería similar o levemente superior al tratamiento médico. Las guías de práctica clínica, no lo recomiendan como primera opción, reservando su indicación para pacientes en quiénes el tratamiento médico ha fallado o está contraindicado. Los financiadores privados de Estados Unidos difieren en la cobertura, mientras que el sistema público de salud inglés si la brinda. No se halló evidencia relativa a la prevención primaria del accidente cerebro vascular y la única guía que menciona la prevención primaria recomienda no realizar ningún tratamiento.

Neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas / Magnetic resonance neurography to study peripheral neuropathies

CONTEXTO CLÍNICO: El compromiso localizado o difuso de los nervios periféricos es una afección frecuente, con diversas formas de presentación (neuropatía, radiculopatía, plexopatías) y múltiples etiologías (traumática, inflamatoria, infecciosa, metabólica, neoplásica y hereditaria). Se caracteriza por el desarrollo de síntomas motores, sensitivos y/o autonómicos de distribución diferente según la etiología y localización de la lesión. Su investigación se basa en la evaluación clínica y la realización de estudios funcionales como el electromiograma. Sin embargo, éste último resulta incómodo para el paciente, no permite generalmente la localización espacial de la lesión, ni distingue los procesos fibróticos de los inflamatorios por lo cual debe recurrirse habitualmente al examen anatomopatológico. Se postula la neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas.TECNOLOGÍA: La neurografía por resonancia magnética (N-RMN) consiste en la generación de imágenes de alta resolución de los nervios periféricos a partir de la combinación de las técnicas basadas en las secuencias T1 y T2 de la resonancia magnética y, la resonancia magnética con imágenes basadas en la difusión (DTI, su sigla del inglés Diffusion-Tensor Imaging). Esta última valora la integridad del tejido nervioso analizando la existencia de modificaciones en el movimiento normal, paralelo a las fibras de mielina (movimiento anisotrópico), de las moléculas del agua intracelular (valor de la fracción de anisotropía, FA: 0 a 1, reflejando los valores próximos a la unidad indemnidad en la estructura axonal.) OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Diffusion Magnetic[tiab] OR Magnetic resonance neurography[tiab] OR Neurography[tiab] OR Neurogram[tiab]) AND (neuropathy[tiab] OR polineuropathy[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), series de casos, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cinco series de casos en neuropatías del miembro inferior, cuatro series de casos en neuropatías del miembro superior, una serie de casos en neuropatía trigeminal periférica, tres series de casos en polineuropatía diabética, una serie de casos en polineuropatía desmielinizante crónica, dos series de casos en polineuropatías hereditarias, cuatro guías de práctica clínica, y cinco políticas de cobertura. CONCLUSIONES: No hay evidencia que haya mostrado beneficios clínicos con la incorporación de la neurografía por resonancia magnética como herramienta diagnóstica en las neuropatías, plexopatías y polineuropatías de diversa etiología. Evidencia de muy baja calidad muestra que la neurografía por resonancia magnética podría contribuir a la identificación de ciertas alteraciones estructurales a nivel de los nervios periféricos. Las guías de práctica clínica identificadas señalan a la neurografía por resonancia magnética como una técnica de imágenes aún en fase de investigación, la cual a la fecha no ha mostrado ser superior a los exámenes diagnósticos habituales para el estudio de las neuropatías. La mayoría de las políticas de cobertura de financiadores extranjeros identificadas no dan cobertura a la neurografía por resonancia magnética por considerarla en fase experimental. En Argentina la neurografía por resonancia magnética no se encuentra incluida dentro del Programa Médico Obligatorio.

Pembrolizumab para el tratamiento del melanoma / Pembrolizumab for the treatment of advanced melanoma

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es un cáncer dermatológico cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y una prevalencia del 2%. El principal factor pronóstico del melanoma es el estadio al diagnóstico. Los estadios iniciales (IA-IIA) suelen tener una buena evolución con sobrevidas superiores al 80% a los cinco años, empeorando a partir del estadio IIB siendo en el estadio IIIB inferior al 55%. En los estadios IV (con metástasis), la supervivencia a cinco años oscila entre el 6-18%. Hasta el año 2010, el tratamiento principal del melanoma localmente avanzado no resecable y metastásico consistía en quimioterapia (dacarbacina, temozolamida, o fotemustina), la cual brindaba una mediana de sobrevida global entre seis y nueve meses. En los últimos años, se han desarrollado anticuerpos monoclonales con el fin de activar la respuesta inmunitaria antitumoral que reemplazaron a la quimioterapia estándar. Dentro de los nuevos inmunoterápicos, el primero en ser aprobado fue el ipilimumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1 anti-CTLA-4). Los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del ipilimumab mostraron aumentos de la sobrevida global entre 10 a 19 meses. En el año 2014 se aprobó un nuevo anticuerpo monoclonal, el pembrolizumab, con un mecanismo de acción diferente que se postula como reemplazo para la primera línea de tratamiento del melanoma avanzado y metastásico. TECNOLOGÍA: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, del inglés Programmed cell death protein 1). Los melanomas se caracterizan por presentar concentraciones altas de PD-1 en sus membranas celulares por lo que la unión del pembrolizumab activa un mecanismo de muerte celular programada (CD279) que produce una inactivación e inhibición de la proliferación de los linfocitos T, también llamada "check point". Esta respuesta inmune lleva a muerte celular y disminución del tamaño tumoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamiento de melanoma avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("pembrolizumab"[Supplementary Concept] OR "pembrolizumab"[tiab]) AND ("melanoma"[MeSH] OR "melanoma"[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una ETS, dos GPC, cinco políticas de cobertura. Al momento de la elaboración del presente informe se encontraban en marcha diversos ECAs que evaluaban el tratamiento de pembrolizumab para melanoma avanzado. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab para el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado (metastásico, recurrente o no resecable) tendría beneficios en la sobrevida. Los estudios identificados, con un seguimiento a corto plazo, muestran una probable mejoría de la sobrevida global cuando se lo compara con el tratamiento con ipilimumab y un probable aumento leve de la sobrevida libre de enfermedad cuando se compara con quimioterapia en pacientes con melanoma, refractarios a ipilimumab. Su efecto a largo plazo debe confirmarse en varios estudios en marcha. Las guías de práctica clínica y financiadores estadounidenses lo recomiendan como terapia de primera línea en pacientes que no fueron tratados con quimioterápicos o como terapia de segunda línea en pacientes con cáncer avanzado que no respondieron a otros tratamientos como el ipilimumab.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de células renales / Nivolumab for the treatment of Renal-Cell carcinoma

CONTEXTO CLÍNICO: Los carcinomas de células renales (CCR) constituyen el 2 a 3% de todos los cánceres en adultos. Representan el séptimo cáncer más frecuente en los hombres y el noveno en las mujeres. Cada año, se producen aproximadamente 209.000 casos nuevos y 102.000 muertes, cifras que se han incrementado en los últimos años. El tabaquismo y la hipertensión son factores de riesgo, así como la obesidad, la insuficiencia renal terminal, la enfermedad quística renal adquirida y la esclerosis tuberosa. El 70-85% de los CCR son del subtipo de células claras. El diagnóstico puede ser incidental o por sospecha ante un paciente con síntomas de dolor en el flanco, hematuria y masa abdominal y se confirma por histopatología. Se clasifica en: a) CCR localizado: incluye los estadios IA, IB, II y III; y, b) CCR avanzado: son los tumores de estadio IV, que incluyen aquellos que invaden más allá de la fascia de Gerota o que se extienden hasta la glándula adrenal ipsilateral y los tumores metastásicos. A su vez, la enfermedad metastásica se clasifica según su pronóstico mediante los criterios de Motzer modificados (hemoglobina baja, hipercalcemia, estado funcional según escala de Karnofsky <80%, LDH elevada, tiempo entre diagnóstico y tratamiento <1 año). Si están presentes dos o menos de estos factores, el pronóstico es bueno o intermedio, siendo malo si están presentes tres o más. Aproximadamente un cuarto a un tercio de los pacientes presenta enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. El tratamiento del CCR localizado es habitualmente la resección quirúrgica con intención curativa. En casos avanzados, el tratamiento puede incluir terapia sistémica, cirugía y/o radioterapia, dependiendo de la extensión de la enfermedad, los sitios afectados y las características del paciente. La sobrevida global (SG) en estos pacientes es de aproximadamente 22 meses. En los pacientes con buen pronóstico, y buen estado general, las terapias de primera línea incluyen la terapia antiangiogénica con inhibidores de tirosina quinasa como sunitinib, pazopanib, axitinib o sorafenib; o inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, su sigla del inglés Vascular Endothelial Growth Factor) como el bevacizumab. Este último se administra junto con IFN-α. La segunda línea de tratamiento en estos pacientes incluye los inhibidores de la tirosina quinasa o inhibidores de mTOR como el everolimus o el temsirolimus. En los pacientes de mal pronóstico el tratamiento disponible es temsirolimus. Se propone al nivolumab como alternativa terapéutica en pacientes con CCR avanzado que han progresado a pesar de tratamiento antiangiogénico. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para pacientes con cáncer de células renales. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("Carcinoma, Renal Cell"[Mesh] OR Carcinomas, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Carcinomas[tiab] OR Renal Cell Carcinoma OR Renal Cell Cancer[tiab] OR Cancer, Renal Cell[tiab] OR Cancers, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Cancers[tiab]) AND nivolumab) AND (Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se identificaron estudios que evaluaran el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento ni en pacientes con CCR localizado. Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, cinco GPC, una ETS, y cuatro PC para CCR avanzado. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia sobre el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento o en estadio localizado del cáncer de células renales. Evidencia de alta calidad, proveniente de un único estudio en pacientes con histología de células claras, indica que el nivolumab resultaría en un beneficio adicional en la sobrevida global de aproximadamente seis meses, con mejor tolerancia que los comparadores disponibles en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. Las políticas de cobertura halladas provienen todas de financiadores privados de Estados Unidos, los cuales prestan cobertura en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. En Canadá se recomienda se cobertura sólo bajo un acuerdo de reducción de precio al no ser costo-efectivo con el precio actual.

Resonancia magnética con tractografía para patologías de la sustancia blanca cerebral / Magnetic resonance imaging with tractography for brain white matter diseases

INTRODUCCIÓN: La resonancia con tractografía (RMN-T) se basa en la identificación y análisis de las fibras de mielina, pudiendo incrementar la eficiencia diagnóstica de la resonancia magnética en afecciones del sistema nervioso central que comprometan especialmente la sustancia blanca. TECNOLOGÍA: La RMN-T es una técnica de procesamiento computarizado de imágenes obtenidas a partir de la resonancia magnética conocida como imagen ponderada por difusión. Esta técnica permite detectar áreas con disminución de sustancia blanca en presencia de tumores o procesos inflamatorios que destruyen las vainas de mielina y disminuyen la difusión habitual de las moléculas intracelulares en dirección paralela (anisotrópica) a las fibras mielínicas. Asimismo, detecta áreas donde existe mayor condensación de fibras mielínicas, por ejemplo a nivel periventricular en presencia de dilatación ventricular cerebral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la resonancia magnética con tractografía en pacientes con patologías de la sustancia blanca cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, una serie de casos, diez guías de práctica clínica y una política de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad muestra que la RMN-T podría detectar alteraciones de la sustancia blanca en demencias y trastornos neurológicos del movimiento, isquemia cerebrovascular, trauma cerebral, mielopatías y parálisis cerebral, y resultar posiblemente una mejor guía en la planificación e intervención neuroquirúrgica por epilepsia temporal y gliomas de alto grado. Sin embargo, se requieren evaluaciones que permitan establecer sus ventajas frente a los métodos diagnósticos y terapéuticos habituales. Las guías de práctica clínica identificadas si bien mencionan un potencial rol de la RMN-T en enfermedades con compromiso de la sustancia blanca, también señalan la necesidad de mayores estudios previo a la incorporación rutinaria de esta herramienta.

Riociguat en el tratamiento de hipertensión pulmonar / Riociguat for the treatment of pulmonary hypertension

CONTEXTO CLÍNICO: La hipertensión pulmonar (HTP) se define como la elevación de la presión arterial pulmonar media mayor a 25 mmHg, pudiendo ser primaria al afectarse el sistema arterial, o secundaria al afectarse el sistema vascular venoso o capilar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha re-clasificado las etiologías de la HTP en cinco grupos (Ver Anexo 1: Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar). La prevalencia de la HTP es desconocida debido a las múltiples etiologías; sin embargo, el grupo más estudiado es el grupo 1 (HPA) con una incidencia entre 5 a 15 casos por millón de adultos. La patogénesis es compleja y multifactorial, siendo el grupo 1 afectado principalmente por vasculopatía proliferativa de la musculatura arteriolar pulmonar, mientras que en los grupos 2 a 5 se desconoce el mecanismo patológico específico. El curso de la enfermedad es progresivo, siendo fatal sin tratamiento. La terapéutica actual consiste en medidas generales (oxígeno, anticoagulación, diuréticos y digoxina); medidas específicas como bosentán, sildenafil, riociguat, iloprost, teprostinil, selexipag, entre otros, pudiendo ser administrados por vía oral, endovenosa o inhalatoria; y en el grupo 4 pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico (endarterectomía), buscando mejorar la hemodinamia pulmonar, la clase funcional de la OMS (CF I a IV) y la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M). TECNOLOGÍA: El riociguat produce la vasodilatación de la vasculatura pulmonar al estimular la guanilato ciclasa soluble (GCs) y el receptor del óxido nítrico (ON). La unión de ON y GCs produce la síntesis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) que influye en el tono, proliferación, fibrosis e inflamación vascular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del riociguat para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hypertension, Pulmonary [MeSH] OR Pulmonary Hypertens*[tiab] OR Lung Hypertens*[tiab]) AND (riociguat [supplementary concept] OR riociguat[tiab] OR Adempas[tiab] OR BAY-63-2521[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs con sus respectivos estudios de extensión, tres GPC, nueve evaluaciones de tecnologías sanitarias y 16 políticas de cobertura de las cuales nueve lo nombran dentro de su cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que el riociguat, al ser comparado contra placebo, mejora la capacidad funcional a corto plazo en pacientes con hipertensión pulmonar arterial o con hipertensión tromboembólica crónica, clase funcional II y III. No se halló evidencia que evalúe mortalidad ni que compare al riociguat con otras alternativas terapéuticas ampliamente utilizadas con probada eficacia, seguridad y costo accesible. Las guías de práctica clínica relevadas mencionan su uso con el mismo grado de recomendación que otros tratamientos existentes. Los sistemas públicos de Escocia, Gales, y Estados Unidos y los financiadores privados de Estados Unidos prestan cobertura. Su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas / Nivolumab for the treatment of non-small cell lung cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente, siendo responsable del 24% de las muertes por cáncer en hombres y 21% en mujeres. La sobrevida global considerando todos los estadios a los 5 años es de 17,4%, mientras que en el caso del estadio IV es del 2%. Se clasifica según su tipo histológico en cáncer de células pequeñas (CPCP) y en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP), el cual representa el 85 a 90% de todos los tipos de cáncer de pulmón. Se requiere esta distinción para la adecuada estadificación, tratamiento y pronóstico. A su vez, el CPNCP es clasificado en cáncer de células escamosas (45%), adenocarcinoma (45%) o de células grandes (10%). Los pacientes con CPNCP estadio I, II o III son generalmente tratados con intención curativa mediante cirugía, quimioterapia, radioterapia, o bien un esquema combinado. La terapia sistémica se indica generalmente para los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada (estadios IIIb y IV) o que presentan progresión luego del tratamiento inicial. En pacientes con CPNCP estadio avanzado con un estado de funcionamiento ECOG (del inglés, Eastern Cooperative Oncology Group) de cero a dos, se recomienda como tratamiento estándar la quimioterapia de primera línea con esquemas de platino. En el caso de aquellos pacientes cuya enfermedad progrese luego o durante el tratamiento con dichos esquemas, se recomienda como tratamiento de segunda línea la administración de docetaxel. En el caso de pacientes con estatus ECOG mayor a dos se recomienda tratamiento paliativo. En pacientes con enfermedad en estadio IV adecuadamente seleccionados según la presencia de ciertas mutaciones, la terapia dirigida molecularmente puede prolongar la sobrevida. Recientemente se han desarrollado agentes inmunoterapéuticos como el nivolumab para pacientes con CPNCP. Se trata de un anticuerpo monoclonal que actuaría mejorando la actividad antitumoral del sistema inmunológico. Se postula el tratamiento del CPNCP con nivolumab dado que podría estar asociado a una mayor sobrevida y/o menor incidencia de efectos adversos que otras opciones de tratamiento sistémico. TECNOLOGÍA: El fundamento del uso del nivolumab (Opdivo®) se basa en la expresión del receptor de muerte celular programada PD-1 (del inglés, program death) en linfocitos T activados. A su vez, las células tumorales expresan los ligandos PDL-1 y PDL-2, que interactúan con dicho receptor y logran inhibir la activación de linfocitos T, evitando la acción antitumoral del sistema inmunológico. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (nivolumab [Supplementary Concept] OR OPDIVO [tiab] OR nivolumab*[tiab] OR PDCD1 protein, human [Supplementary Concept] PD-1*[tiab]) AND (Lung Neoplasms [Mesh] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [Mesh] OR Lung Neoplasms [tiab] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, tres ETS tres GPC, y seis políticas de cobertura. Sólo se encontraron documentos acerca del uso del nivolumab como tratamiento de segunda línea, no encontrándose documentos acerca de su uso como primera línea. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la efectividad y seguridad del nivolumab como tratamiento de segunda línea del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, en comparación con el docetaxel es de alta calidad. El nivolumab se asoció a una mayor sobrevida global de aproximadamente tres meses y a una menor incidencia de efectos adversos. No se encontró evidencia como tratamiento de primera línea. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología consideran este tratamiento como una opción en la población mencionada. Así mismo, los agentes financiadores privados de salud estadounidenses relevados brindan su cobertura como tratamiento de segunda línea en dichos pacientes. El alto costo de este tratamiento y la falta de evidencia local sobre su costo-efectividad limitan la posibilidad de hacer una recomendación generalizada sobre su cobertura a nivel de los sistemas de salud.

Nivolumab en el tratamiento de melanoma avanzado / Nivolumab in advanced melanoma treament

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es la forma más agresiva de cáncer de piel, según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC, su sigla del inglés de International Agency for Research on Cancer) en el año 2012, la tasa de mortalidad ajustada por edad a nivel mundial fue de 0,7 por cada 100,000 personas y en Argentina fue de 1,0 por cada 100,000 personas. La mayoría de casos se diagnostican en estadios tempranos siendo la escisión quirúrgica el tratamiento de elección. Sin embargo un grupo de pacientes es diagnosticado en estadios avanzados (metástasis o irresecable) existiendo diferentes opciones terapéuticas sistémicas como: (a) inhibidor de anticuerpo anti proteína de muerte celular programada 1 (PD-1, su sigla del inglés de anti-programmed cell death 1) como pembrolizumab y nivolumab; (b) inhibidor de anticuerpo anti-citotóxico asociado a proteína 4 de linfocitos T (CTLA-4, su sigla del inglés de anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) como ipilimumab; y/o (c) terapia dirigida (inhibición de los genes BRAF y/o MEK), o (d) quimioterapia tradicional; En casos seleccionados se realiza metastasectomía y radioterapia. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG4 que interfiere con el receptor de PD-1 y bloquea su unión a ligandos PD-L1 y PD-L2. El bloqueo de estas interacciones mejora la respuesta de las células T y la respuesta celular inmune frente a células tumorales. Su administración es por infusión endovenosa durante 60 minutos a dosis de 3 mg/kg cada dos semanas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab en el tratamiento de melanoma avanzado (metastásico o irresecable). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Melanoma[MeSH] OR Melanom*[tiab] OR Melanoma, Cutaneous Malignant[Supplementary Concept] OR Dysplastic Nevus[tiab] OR Fammm[tiab]) AND ((Nivolumab[Supplementary Concept] OR Nivolumab[tiab] OR Opdivo[tiab]) AND (Ipilimumab [Supplementary Concept] OR Yervoy[tiab] OR Ipilimumab[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una RS, dos GPC, cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias y 13 políticas de coberturas de las cuales cinco lo nombran dentro de su cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad mostró que el uso de nivolumab, al ser comparado con dacarbazina en pacientes con melanoma avanzado (metastásico o irresecable) incrementaría la tasa de sobrevida al año y la sobrevida libre de progresión en primera línea. Si bien su utilización de manera aislada o combinada con ipilimumab demostró un aumento de la sobrevida libre de progresión, la falta de información sobre su impacto en la sobrevida global, o de estudios comparativos frente a otras opciones actuales de tratamiento en primera línea (pembrolizumab o inhibidores del BRAF) limitan su recomendación como opción de tratamiento. Las guías de práctica clínica recomiendan su uso como una alternativa más de primera línea y/o segunda línea. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias identificadas difieren respecto a la recomendación de uso de este medicamento. Las políticas de coberturas de financiadores públicos identificadas en Latinoamérica no lo incluyen en su cobertura. Inglaterra, Canadá y las financiadoras públicas estadounidenses (Medicare y Medicaid) lo incluyen dentro de su cobertura, mientras que las financiadoras privadas difieren en su cobertura. Su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

Panel de auto-anticuerpos para encefalitis autoinmune / Autoantibody panel for autoimmune encephalitis

CONTEXTO CLÍNICO: La encefalitis autoinmune (EA) es un desorden neurológico debilitante que se desarrolla como una encefalopatía rápidamente progresiva y es causada por inflamación cerebral de etiología autoinmune. Se estima que la incidencia anual de encefalitis de cualquier causa en Europa es de 2 a 3 por 100.000 habitantes. De todas las encefalitis, 20% son inmunomediadas y la más común es la encefalitis anti-NMDA (4%). Entre las EA más frecuentes se encuentra la encefalitis anti-NMDA, encefalitis límbica, encefalitis de ganglios basales, síndrome de Morvan, entre otros. Todas estas se han asociado a una seria de auto-anticuerpos ya sean detectados en sangre o en LCR. La EA involucra una serie de enfermedades que son provocadas por auto-anticuerpos dirigidos a epítopes extracelulares de canales de iones, receptores celulares y otras proteínas. La asociación con cáncer es variable en estas patologías y el pronóstico es bueno pudiendo tener efectos reversibles en la función sináptica neuronal. Después de haber excluido las causas más frecuentes de encefalitis como causas infecciosas, se sospecha de una EA cuando el paciente presenta: disminución progresiva de niveles de la conciencia (en días a semanas) con fluctuaciones y alteración de la cognición; alteración de la memoria, especialmente la retención de nueva información; síntomas psiquiátricos; entre otros. Debido a que la sintomatología no es específica, el diagnóstico se realiza con al menos uno de los siguientes: evidencia de nueva lesión focal del sistema nervioso central, convulsiones no explicadas por un desorden convulsivo previo, pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o hallazgos sugestivos de encefalitis por resonancia magnética nuclear. En la mayoría de los casos el tratamiento de la EA (ya sea ante la sospecha de EA o con un diagnóstico establecido) se basa en el manejo con corticoesteroides, plasmaféresis y/o inmunoglobulina G endovenosa. Se postula que la detección de un panel de auto-anticuerpos es una herramienta fundamental para el diagnóstico y evaluación de respuesta al tratamiento para pacientes con encefalitis autoinmune. TECNOLOGÍA: Los auto-anticuerpos involucrados en la fisiopatología de la EA se pueden clasificar según su objetivo en: a) anticuerpos contra antígenos intracelulares como anti-GAD; b) anticuerpos contra receptores de sinapsis como: anti-NMDA, anti-AMPA, anti-GABA, entre otros; c) anticuerpos contra canales de iones como: anti-LGI1, anti CASPR-2; y, d) anticuerpos contra otras proteinas de superficie como: antififisina y anti receptor de la glicina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del panel de auto-anticuerpos para encefalitis autoinmune. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis[MeSH] OR Limbic Encephalitis[MeSH] OR Autoimmune Encephalitis [tiab]) AND (Autoantibodies[Mesh] OR Autoantibod*[tiab] OR autoantibody panel[tiab]) AND (Sensitivity and Specificity[Mesh] OR Sensitivity[tiab] OR Specificity[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), estudios clínicos aleatorizados controlados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres estudios observacionales, dos guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura. No se encontraron revisiones sistemáticas, estudios clínicos controlados aleatorizados ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que evalúen la detección de algún auto-anticuerpo para EA. De los anticuerpos listados en el Anexo 1, sólo se encontró evidencia con suficiente calidad respecto a la utilización de auto-anticuerpo anti-NMDA, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-GABA y anti-AMPA. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la utilización de auto-anticuerpos para el diagnóstico de encefalitis autoinmune es de baja calidad. No se encontraron estudios clínicos aleatorizados controlados que evaluaran desenlaces clínicos tras un cambio de estrategia terapéutica guiada por auto-anticuerpos. Para la mayoría de los auto-anticuerpos no se encontraron estudios de precisión diagnóstica. Los estudios observacionales seleccionados sólo evidencian asociación entre la frecuencia de detección de diferentes auto-anticuerpos y encefalitis autoinmune. No se encontraron evaluaciones de tecnologías sanitarias que evalúen algún auto-anticuerpo para encefalitis autoinmune. Las guías de práctica clínica recomiendan anti-NMDA para el diagnóstico definitivo de encefalitis anti-NMDA y; auto-anticuerpos anti-LGI1, anti-GABA y anti-AMPA cuando hay un diagnóstico probable de encefalitis límbica.

Prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia / BAHA® bone-anchored hearing aid for the treatment of hearing loss

CONTEXTO CLÍNICO: La hipoacusia, definida como la incapacidad de oír tan bien como una persona con audición normal, se clasifica en leve (umbral de percepción 20-40 decibeles ­dB-), moderada ( 40-70 dB), profunda (70-90 dB) o total (> 90dB). La etiología congénita o adquirida puede deberse a defectos uni o bilaterales en la transmisión sonora a través del canal de conducción (hipoacusia de conducción: afección del oído externo, tímpano u oído medio), anormalidades en la percepción (hipoacusia neurosensorial: afecciones en la cóclea o sistema nervioso central), o la combinación de ambas (hipoacusia mixta). Se estima que a nivel mundial se encuentran afectados, principalmente en países de bajos y medianos ingresos, entre 1 a 6 ‰ niños nacidos vivos y un tercio de la población mayor de 65 años. Los dispositivos de ayuda auditiva, como audífonos e implantes cocleares, forman parte de la rehabilitación auditiva que permite la integración psicosocial de las personas hipoacúsicas independientemente de su nivel de déficit auditivo. Las prótesis auditivas osteintegradas, tales como el audífono anclado en hueso (BAHA®, del inglés bone anchored hearing aid), surgieron como alternativas terapéuticas para aquellos casos en los cuales los audífonos convencionales no resultan clínicamente apropiados. TECNOLOGÍA: El BAHA® fue la primera familia de prótesis auditivas semi-implantables de conducción ósea Las mismas están conformadas por un implante de titanio a nivel mastoideo, al cual se fija un procesador de palabras externo que a través de la vía ósea logrará estimular la cóclea. La familia BAHA® está integrada por diversos dispositivos cuya indicación varía acorde al nivel y tipo de hipoacusia según los hallazgos audiométricos. El BAHA® softband o headband TM, consiste en una vincha o banda a la cual se adaptan uno o dos procesadores de sonido, y tiene su indicación en presencia de espesor cortical óseo inadecuado (<3mm) tal como sucede en niños menores de tres años o en la osteogénesis imperfecta. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: BAHA [tiab] OR ((Osseointegration[Mesh] OR Anchored Hearing[tiab] OR bone anchored[tiab] OR Bone implant*[tiab] OR Osseointegrat*[tiab]) AND (Hearing Aids[Mesh] OR Hearing Aid*[tiab] OR Ear Mold*[tiab] OR Hearing Device*[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, tres estudios de cohortes publicados posteriormente, cinco GPC, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias, CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad metodológica muestra mejoría en la percepción auditiva de los sonidos y el reconocimiento de las palabras con el uso de las prótesis auditivas osteointegradas (BAHA®) unilaterales en las hipoacusias de conducción o mixta uni o bilaterales y en la hipoacusia neurosensorial unilateral. El implante BAHA® bilateral podría tener un beneficio potencial en las hipoacusias de conducción o mixtas bilaterales al permitir identificar mejor la ubicación espacial de la fuente de sonido. Las mayoría de las guías de práctica clínica identificadas consideran apropiado el empleo del BAHA en el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, y la hipoacusia neurosensorial unilateral. Las políticas de cobertura encontradas brindan cobertura al implante BAHA® unilateral principalmente en la hipoacusia de conducción o mixta con contraindicación para audífonos convencionales, mientras que algunas también lo consideran como una alternativa frente a otros dispositivos en la hipoacusia neurosensorial unilateral. En Argentina el BAHA®, para el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, forma parte de las tecnologías pasibles de recupero a través del Sistema único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Radioembolización y quimioembolización con microesferas para el tratamiento de tumores hepáticos / Radioembolization and chemoembolization with drug-eluting microspheres for the treatment of liver tumors

CONTEXTO CLÍNICO: Los tumores del hígado pueden ser primarios o metastásicos, siendo estos últimos los tumores malignos más frecuentes y principalmente secundarios a cáncer colorrectal. En los países desarrollados la sobrevida a los cinco años del cáncer colorrectal es del 55%. Según datos de GLOBOCAN 2012, en Argentina, es el segundo tumor más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer. Otros tumores que producen metástasis hepáticas incluyen el cáncer de mama (sobrevida global promedio de 3 a 10 meses), el melanoma (2,4 meses) y los tumores neuroendócrinos (5 a 57 meses). Para muchas neoplasias, la progresión del compromiso hepático es la primera causa de mortalidad. La resección quirúrgica es la única opción curativa, con una mediana de sobrevida de 21 a 46 meses. Sin embargo, solo alrededor del 20% de los casos son resecables, debido a la diseminación de las metástasis en todo el hígado. En los pacientes que presentan una única metástasis irresecable, y sin enfermedad extrahepática, las técnicas de ablación son una alternativa. Otras opciones de tratamiento son la quimioterapia, radioterapia, radioembolización (RE) y quimioembolización (QE). Por su parte, los tumores primarios de hígado constituyen la sexta causa de cáncer y la tercera de muerte en el mundo. El hepatocarcinoma (HC) representa más del 90% de los tumores hepáticos primarios. Según datos de GLOBOCAN 2012, en la Argentina, su incidencia es de 3,3 casos cada 100.000 habitantes (ajustado por edad), explicando el 3% de las muertes por tumores en el país. El HC usualmente ocurre sobre una enfermedad hepática crónica, incluidas las hepatitis virales y la cirrosis inducida por esteatohepatitis no alcohólica. La resección quirúrgica del HC se considera potencialmente curativa; la indicación de la misma depende principalmente de la extensión del tumor y de la trombosis venosa portal, así como de la función hepática previa. Si la resección no es posible, las opciones terapéuticas comprenden el trasplante, la ablación, la RE, la radioterapia, la quimioterapia sistémica o la QE. Tanto para el tratamiento de HC como para las metástasis hepáticas, se plantean como opciones de tratamiento la QE y RE con microesferas que apuntan a depositar la/s drogas a nivel del tumor. TECNOLOGÍA: El concepto básico de toda terapia intraarterial con catéter es la administración selectiva de la terapia. La QE con catéter se basa en la administración de altas dosis de quimioterapia selectivamente al tumor minimizando el daño del tejido circundante. Un sistema reciente para administrar medicamentos in situ lo constituyen las microesferas liberadoras de drogas, que permiten una liberación lenta y controlada de la quimioterapia, con embolización simultánea. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la radioembolización y la quimioembolización con microesferas para el tratamiento de los tumores hepáticos primarios y metastásicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Chemoembolization, Therapeutic[Mesh] OR Chemoemboli*[tiab] OR radioemboli*[tiab] OR drug-eluting bead*[tiab] OR microspheres*[tiab]) AND ((Neoplasm* [Mesh]) AND (Liver*[tiab] OR hepatic*[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron seis RS, un ECA, dos estudios observacionales, cinco GPC, siete ETS y nueve políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad no permite precisar si la radioembolización y la quimioembolización con microesferas son inferiores, similares o superiores a otros tratamientos habituales para tumores primarios o metástasis de hígado. La mayoría de las guías de práctica clínica internacionales coinciden en que la evidencia es insuficiente; aunque en ocasiones contemplan la posibilidad de su uso como una alternativa más (en especial la radioembolización con microesferas) en casos muy seleccionados de tumores irresecables. Las políticas de cobertura de financiadores privados estadounidenses relevados contemplan la cobertura de la radioembolización con microesferas en casos específicos de tumores irresecables; y consideran experimental a la quimioembolización con microesferas.

Bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos / Elastomeric drug infusion pumps

CONTEXTO CLÍNICO; Las prevalencias de las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y enfermedades infecciosas se han incrementado generando en la actualidad mayor carga en la morbi-mortalidad. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. En la actualidad se cuentan con múltiples dispositivos de infusión para la administración parenteral de medicamentos cuya elección debe tener en cuenta diferentes factores como los asociados al personal de salud (adiestramiento en el manejo) y los del propio dispositivo (tamaño, peso, comodidad para el paciente, precisión de la infusión, costo, etc.). Teniendo en consideración que, los dispositivos de infusión son usados para la administración de ciertos tipos de medicamentos que requieren exactitud y precisión en su dosificación e insumen tiempo de administración, los mismos, en su mayoría son de tipo electrónico y usados en el ámbito hospitalario. Se postula que los dispositivos denominados bombas elastoméricas pueden tener ciertas ventajas debido a la escasa necesidad de supervisión, bajo costo y fácil manejo para la administración parenteral continua de medicamentos, comparado con las formas de administración parenteral convencionales.. TECNOLOGÍA: Las bombas de infusión elastoméricas, son dispositivos de un solo uso que no requieren electricidad ni batería y su funcionamiento está basado en una energía constante liberada por un elastómero (membrana) que vuelve a su forma inicial luego de haber sido llenado con la solución por infundir. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de las bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos. MÉTODOS; Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Infusion Pumps[Mesh] OR Perfusion Pump*[tiab] OR Infusion Pump*[tiab] OR Infusion System*[tiab]) AND (elastomeric[Supplementary Concept] OR Elastomer*[tiab] OR Elastomers[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, dos estudios de cohorte, dos GPC de manejo de dolor, una GPC de quimioterapia y cuatro políticas de cobertura para manejo de dolor. No se encontraron estudios que compararan el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Asimismo, no se encontró evidencia para su uso en quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes. CONCLUSIONES: Evidencia escasa y de baja calidad no ha demostrado beneficios clínicos adicionales de las bombas elastoméricas respecto a otros dispositivos de administración de analgésicos en el ámbito hospitalario para el manejo de dolor. La evidencia para la infusión de otros medicamentos como quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes es insuficiente. No se encontraron estudios que comparen el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Algunas guías de práctica clínica consideran su uso en analgesia y administración de quimioterapia. Las políticas de cobertura no lo cubren o no lo nombran dentro de su cobertura.

Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica / Ultrasound-guided sclerotherapy with foam in chronic vein insufficiency

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores se manifiesta a través de varices que son dilataciones permanentes de las venas superficiales de los miembros inferiores. Afectan ambos miembros, suelen aparecer antes de los 30 años y tienen un predominio marcado en el sexo femenino. Se calcula que el 44% de las mujeres y el 32% de los varones presentan algún grado de insuficiencia venosa crónica. Entre un 10 a 15 % evolucionan a formas sintomáticas con dolor, picazón, alteraciones cutáneas, flebitis y ulceras. La insuficiencia venosa crónica se clasifica según la etiología en varices primarias o esenciales (no existe una alteración del sistema venoso profundo) y varices secundarias, como las que siguen a una trombosis venosa profunda. Según a su morfología se clasifican en varices tronculares, reticulares, de venas perforantes y telangectasias.Las formas leves pueden ser tratadas con medidas de contención (posturales, lubricación, medias compresivas, etc.) y tratamiento farmacológico, mientras que las formas sintomáticas moderadas a graves pueden ser tratadas con diferentes técnicas de escleroterapia que utilizan distintos tipos de sustancias esclerosantes (hiperosmóticas, corrosivas y detergentes) y cuando son formas muy severas está indicada la resección o ligadura radical quirúrgica del paquete venoso comprometido. Otras técnicas usadas son la crio-esclerosis, eco-esclerosis, laser-esclerosis, radiofrecuencia. La escleroterapia es una técnica simple de tratamiento que se usa para el manejo de venas de pequeño o moderado tamaño, no siendo eficaz en vasos de mayores a 9 mm de diámetro debido a que los esclerosantes líquidos no cumplen los requerimientos básicos de la técnica. Se postula el uso del tratamiento del síndrome varicoso con Eco-doppler con espuma para venas varicosas esenciales de cualquier tipo y tamaño (desde las arañas vasculares, venas capilares subcutáneas hasta las varices de gran volumen). TECNOLOGÍA: La escleroterapia es una técnica percutánea mínimamente invasiva cuyo objetivo es cerrar las venas varicosas utilizando irritantes químicos. El uso de agentes esclerosantes con espuma provoca la desorganización de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales con un poder esclerosante mayor. Los tipos de sustancia que se pueden usar son: polidocanol (hidroxipolietoxidodecano), tetradedilsulfato de sodio, cloruro de lapidio. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Sclerotherapy[MeSH] OR Sclerotherap*[tiab]) AND (Polidocanol[Supplementary Concept] OR Polidocanol[tiab] OR Varithena[tiab] OR Laureth[tiab] OR Lubrol[tiab])) AND (Venous Insufficiency[MeSH] OR Venous Insufficien*[tiab] OR Varicose Veins[Mesh] OR Varicose[tiab] OR Varix[tiab] OR Varices[tiab]) AND (ultrasound-guided[All Fields] AND foam[All Fields] AND elds])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica(GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el informe se incluyeron dos RS, un ECA, una evaluación de tecnología, tres GPC y seis políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que la esclerosis venosa eco-asistida con espuma no demostró mayor efectividad que otros tratamientos como ablación con radiofrecuencia, láser o cirugía para la insuficiencia venosa crónica. Las distintas guías de práctica clínica recomiendan esta tecnología como una opción terapéutica para síndromes varicosos sintomáticos venas safenas incompetentes, venas varicosas reticulares, telangiectasias y venas varicosas residuales a otros tratamientos. Algunos financiadores estadounidenses y británicos dan cobertura a esta tecnología sólo para síndrome varicoso de venas safenas grandes, pequeñas y accesorias sintomáticas de más de 2,5 mm con presencia de insuficiencia venosa documentada por eco-doppler. Otros financiadores lo consideran un tratamiento cosmético o en fase experimental.

Anticuerpos anti-MOG (glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos) para el diagnóstico de neuromielitis óptica y otras enfermedades desmielinizantes / Anti-MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) antibodies for the diagnosis of optic neuromyelitis and other demyelinating diseases

CONTEXTO CLÍNICO: La neuromielitis óptica (NMO) o síndrome de Devic, y su espectro de enfermedades relacionadas, son trastornos inflamatorios del sistema nervioso central (SNC), caracterizados por la desmielinización inmunomediada y el daño axonal que afecta predominantemente los nervios ópticos y la médula espinal. Fue incluida como una variante de la esclerosis múltiple (EM), pero en la actualidad se considera una entidad clínica diferente; con características inmunológicas, diagnósticas y de tratamiento únicas.Mientras la patogénesis de la EM es mediada principalmente por células, en la NMO es mediada por anticuerpos. El descubrimiento de los anticuerpos enfermedad-específicos anti-aquaporina-4 (AQP4) ha llevado a una mejor comprensión de este trastorno. La prevalencia es 0,5 a 4 por 100 000 personas con una mediana de edad de aparición de 32 a 41 años. Las características propias de la NMO, incluyen brotes agudos de neuritis óptica o mielitis transversa. En el 90% de los casos tiene un curso recurrente, con secuelas como ceguera y paraplejía dentro de los cinco años del evento inicial. El diagnóstico se realiza mediante imágenes del SNC y determinación de anticuerpos AQP4 en suero o líquido cefalorraquídeo (LCR) durante el episodio agudo. La determinación de dichos anticuerpos muestra una sensibilidad moderada (71% a 91%) y alta especificidad (91%). Sin embargo, existe una tasa considerable de falsos negativos (9 a 29%). Un bajo número de pacientes con NMO y test negativo para anticuerpos AQP4, presentan anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos (MOG, del inglés myelin oligodendrocyte glycoprotein) tanto en suero como en LCR. Dichos anticuerpos se encuentran también en pacientes pediátricos con esclerosis múltiple y en la encefalomielitis aguda diseminada. Se postula que la determinación de anticuerpos anti-MOG tiene utilidad diagnóstica en pacientes con NMO y otras enfermedades desmielinizantes. TECNOLOGÍA: La glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos es un componente menor de la mielina del sistema nervioso central, que se expresa en la superficie exterior de las vainas de mielina y las membranas plasmáticas de oligodendrocitos y es altamente inmunogénica. La determinación de anticuerpos Inmunoglobulina G anti-MOG se realiza mediante un enzimo inmuno ensayo (ELISA) con muestra de suero, plasma o LCR. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la determinación de anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos para el diagnóstico de neuromielitis óptica y otras enfermedades desmielinizantes. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Anti MOG[tiab] OR Anti Myelin-Oligodendrocyt*[tiab]) AND (Neuromyelitis Optica[Mesh] OR Neuromyelitis Optica[tiab] OR NMO*[tiab] OR Devic[tiab] OR Multiple Sclerosis[Mesh] OR Multiple Sclerosis[tiab] OR Disseminated Sclerosis[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que demostraran la precisión de este test para establecer un diagnóstico diferencial entre la NMO y otras enfermedades desmielinizantes. Ante la falta de evidencia, se incluyeron estudios acerca de la prevalencia de este anticuerpo y las características clínicas de los pacientes que lo presentan; incluyéndose, cinco estudios observacionales, dos guías de práctica clínica, un consenso y una política de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilidad del test de anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos para el diagnóstico de neuromielitis óptica es de baja calidad. No se encontraron estudios que evaluaran la precisión de este test para diferenciar esta patología de la esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes. Su uso se plantea cuando el diagnóstico no pueda ser realizado con el dosaje de anticuerpos específicos anti-aquaporina-4; pero aún en estos casos, no hay evidencia suficiente que asegure su utilidad. Asimismo, no existe evidencia suficiente que avale su rol en pronóstico clínico de estas patologías. Las guías de práctica clínica relevadas no contemplan su uso o la consideran de utilidad incierta. Los agentes financiadores de salud relevados consideran esta tecnología como experimental.

Brentuximab Vedotina en linfomas / Brentuximab Vedotin in Lymphomas

INTRODUCCIÓN: Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas malignas. Se dividen en linfoma Hodgkin y linfomas no-Hodgkin. La mayoría de los linfomas tienen una buena respuesta a las primeras líneas de tratamiento que generalmente incluyen quimioterapia y, en ocasiones, trasplante de células madres. Sin embargo, los pacientes refractarios o que recaen luego del tratamiento de primera o segunda línea tienen mal pronóstico y escasas opciones terapéuticas. Se postula el uso de Brentuximab Vedotina (BV) para el tratamiento de linfomas que expresan la proteína de membrana CD30, como son el linfoma Hodgkin clásico (LHC), el linfoma anaplásico de células grandes (LACG), el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) y la micosis fungoide y síndrome de Sézary (MF/SS). TECNOLOGÍA: El brentuximab vedotina (BV) es un anticuerpo monoclonal anti-CD30. La dosis es 1,8 mg/kg de peso por vía endovenosa cada 21 días y se recomiendan 8 a 16 ciclos. Los eventos adversos graves más frecuentes son la neuropatía periférica y la neutropenia. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de Brentuximab Vedotina para linfoma Hodgkin clásico en distintos escenarios, linfoma anaplásico de células grandes refractario o recaído, linfoma difuso de células B grandes refractario o recaído y micosis fungoide y síndrome de Sézary refractario o recaído. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron un meta-análisis, un ECA, diez series de casos, tres documentos de ETS, diez guías de práctica clínica y nueve políticas de cobertura. En el LHC refractario o recaído a la segunda línea de tratamiento (comúnmente un trasplante autólogo de células madres [auto-TCM]), no se encontraron estudios comparativos. Un meta-análisis indirecto comparó una serie de casos tratados con BV (n=102) con un grupo control heterogéneo de series de casos y estudios retrospectivos con tratamientos estándar (n=2518). Se evidenció una diferencia en la mediana de sobrevida global de 40,5 meses (IC95%: 30,8-no estimable) con BV comparado con 26,4 meses (IC95%: 23,5-28,5, p<0,0001) del tratamiento estándar, aunque la interpretación de estos resultados tiene serias limitaciones. La tasa de respuesta objetiva (TRO, definida como las remisiones completas más las remisiones parciales) del BV fue 72%, con 33% de remisiones completas (RC). Los eventos adversos (EA) más frecuentes fueron la neuropatía periférica (42%), náuseas (35%), fatiga (34%) y la neutropenia (19%). En pacientes con LHC con alto riesgo de recaída luego de un auto-TCM, un ECA (n=327) evaluó el BV vs. placebo como tratamiento de consolidación. Al momento del análisis no se demostró una diferencia en la sobrevida global; la sobrevida libre de progresión fue 42,9 meses con BV y de 24,1 meses en el grupo placebo (HR: 0,57; IC 95%: 0,4­0,81; p<0,01). Los estudios analizados sobre el uso de BV en LHC como primera línea de tratamiento (1 serie de casos) o como puente a un TCM de rescate (1 serie de casos y 2 estudios retrospectivos) no mostraron beneficios claros del BV. En una serie de casos (n=58) con LACG sistémico refractario o recaído el BV mostró en una TRO de 86% (RC 57%), lo cual es considerado superior a las escasas alternativas terapéuticas disponibles. En el uso de BV para el LDCBG y la MF/SS refractarios o recaídos se analizaron una serie de casos para la primera indicación (n=49) y dos series de casos para la segunda (n=32 y 28). No se encontraron ventajas claras con respecto a otras terapias establecidas. Las guías de práctica clínica, las evaluaciones de tecnologías sanitarias y las políticas de cobertura limitan el uso del BV al tratamiento del LHC refractario o recaído y del LACG refractario o recaído. Su uso es controvertido en otras indicaciones. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de baja calidad. El uso de brentuximab vedotina en el linfoma Hodgkin clásico refractario o recaído y en el linfoma anaplásico de células grandes sistémico refractario o recaído ha demostrado una alta tasa de respuestas, aunque faltan estudios comparativos y su impacto en la sobrevida a largo plazo es incierto. Ante las limitadas opciones terapéuticas y el mal pronóstico de estos pacientes la mayoría de las sociedades internacionales y financiadores de salud lo consideran una alternativa válida. La evidencia es de baja calidad sobre el uso de brentuximab vedotina en el linfoma Hodgkin clásico como consolidación luego del trasplante autólogo de células madres, como puente al trasplante alogénico de células madres o como primera línea de tratamiento, así como también en el linfoma difuso de células B grandes y en la micosis fungoide y síndrome de Sézary. La falta de mejoría en la sobrevida y la posibilidad de alternativas terapéuticas hacen que no se la considere como estándar de tratamiento y no sea financiado para estas indicaciones.(AU)

INTRODUCTION: Lymphomas comprise a heterogeneous group of malignant lymphoproliferative diseases. They divide into Hodgkin's lymphoma and non-Hodgkin's lymphoma. Most lymphomas have good response to first-line therapies, which generally include chemotherapy and, occasionally, stem cell transplantation. However, patients who are refractory or who relapse after first or second-line therapy have poor prognosis and few therapeutic options. The use of brentuximab vedotin (BV) is proposed for the treatment of lymphomas expressing CD30 membrane protein, such as classical Hodgkin's lymphoma (CHL), anaplastic large-cell lymphoma (ALCL), diffuse large-B-cell lymphoma (DLBCL) and mycosis fungoides and Sézary syndrome (MF/SS). TECHNOLOGY: Brentuximab vedotin (BV) is an anti-CD30 monoclonal antibody. The dose is 1.8 mg/kg; it is administered intravenously every 21 days and 8 to 16 cycles are recommended. The most common serious adverse events are peripheral neuropathy and neutropenia. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of brentuximab vedotin for classical Hodgkin's lymphoma in different settings, refractory or relapsed anaplastic large-cell lymphoma, refractory or relapsed diffuse large-B-cell lymphoma and refractory or relapsed mycosis fungoides and Sézary syndrome. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: One meta-analysis, one RCT, ten case series, three HTA documents, ten clinical practice guidelines and nine coverage policies were included. In relapsed CHL or refractory to second line therapy (commonly an autologous stem-cell transplantation [ASCT]), no comparative studies were found. One indirect meta-analysis compared a case series treated with BV (n=102) with a heterogeneous control group of case series and retrospective studies with standard treatments (n=2518). A difference in the median overall survival of 40.5 months was observed (95%CI: 30.8-cannot be estimated) with BV compared with 26.4 months (95%CI: 23.5-28.5, p<0.0001) of standard treatment, although the interpretation of these results has serious limitations. The objective response rate (ORR, defined as complete remissions plus partial remissions) with BV was 72%; 33% were complete remissions (CR). The most common adverse events (AE) were peripheral neuropathy (42%), nausea (35%), fatigue (34%) and neutropenia (19%). In patients with CHL at high risk of relapse after ASCT, one RCT (n=327) evaluated BV vs. placebo as consolidation therapy. At the time of analysis, no difference was demonstrated in overall survival; progression-free survival was 42.9 months with BV and 24.1 months in the placebo group (HR: 0.57; 95% CI: 0.4­0.81; p<0.01). The studies analyzing the use of BV in CHL as first line therapy (one case series) or as a bridge to a salvage treatment with ASCT (one case series and two retrospective studies) did not show clear benefits for BV. In one case series (n=58) with refractory or relapsed systemic ALCL treated with BV showed an ORR of 86% (CR 57%), which is considered better than the scarce therapeutic options. When using BV for cases of refractory or relapsed DLBCL and MF/SS, a case series in the first indication (n=49) and two case series in the second indication (n=32 and 28) were analyzed. No clear advantages were found compared with the other established therapies. The clinical practice guidelines, the health technology assessments and the coverage policies limit the use of BV for the treatment of refractory or relapsed CLH and refractory or relapsed ALCL. Its use is controversial for other indications. CONCLUSIONS: The evidence found is of poor quality. The use of brentuximab vedotin for refractory or relapsed classical Hodgkin ́s lymphoma and refractory or relapsed systemic anaplastic large-cell lymphoma has demonstrated a high response rate, although comparative studies are missing and its impact on long-term survival is uncertain. In view of the limited therapeutic options and the poor prognosis these patient have most international societies and health sponsors consider it a valid option. The evidence on the use of brentuximab vedotin is of low quality for classical Hodgkin ́s lymphoma as consolidation therapy after autologous stem cell transplant, as bridge to allogenic stem cell transplant or as first-line therapy, as well as for refractory or relapsed diffuse large B cell lymphoma and in mycosis fungoides and Sézary syndrome. The lack of improved survival and the availability of other therapeutic alternatives are the reason not to consider it as a standard treatment and it is therefore not covered for this indications.(AU)